顯微鏡下海綿竇解剖手術(shù)關(guān)鍵和注意事項(xiàng)

海綿竇手術(shù)最關(guān)鍵的問題是控制出血。靜脈性出血的控制方法有兩種：一是上半身抬高20度，頭部平置，這樣可使海綿竇內(nèi)靜脈壓接近于0，從而大大減少出血；二是用止血材料填塞海綿竇腔，這些材料有：Surgical、肌塊、骨沫、浸泡過凝血酶或纖維蛋白原的明膠海綿等。切除海綿竇腫瘤過程中出現(xiàn)靜脈性出血往往意味著已到腫瘤的邊緣。動脈性出血有兩種情況，一是海綿竇段頸內(nèi)動脈在海綿竇內(nèi)的分支破裂出血，這種情況電凝止血即可。二是頸內(nèi)動脈主干出血，如是小的裂口，可以修補(bǔ)；如裂口大或腫瘤完全侵犯頸內(nèi)動脈，則需行海綿竇段頸內(nèi)動脈、靜脈移植搭橋術(shù)。這些過程須在暫時阻斷頸內(nèi)動脈的條件下進(jìn)行，因此，有的學(xué)者認(rèn)為，海綿竇腫瘤手術(shù)中暴露巖骨段頸內(nèi)動脈和床突上段頸內(nèi)動脈是必須的。關(guān)于腫瘤的全切問題。除腦膜瘤外，其它腫瘤即使完全包饒頸內(nèi)動脈，術(shù)中也多能把腫瘤分離下來而不損傷頸內(nèi)動脈。但如腫瘤已使頸內(nèi)動脈就做不到腫瘤全切。此時根據(jù)BTO的結(jié)果，結(jié)合患者情況，決定是否行海綿竇段頸內(nèi)動脈、靜脈移植搭橋術(shù)；另外，侵犯顱神經(jīng)的腫瘤，不切除該段顱神經(jīng)也不能全切腫瘤，尤其使腦膜瘤侵及海綿竇前端近眶上裂處時，幾乎同側(cè)的3-6對顱神經(jīng)都需犧牲，否則只能行腫瘤的次全切除。海綿竇腫瘤最常見的并發(fā)癥時顱神經(jīng)損傷和腦脊液瘺。對于顱神經(jīng)損傷，減少損傷的辦法是應(yīng)用顯微外科技術(shù)，即在顯微鏡下分離腫瘤和顱神經(jīng)，有人認(rèn)為這是海綿竇腫瘤手術(shù)中最困難的地方。一旦損傷，除滑車神經(jīng)外，均應(yīng)重建。如兩斷端相距小于2mm，可直接縫合；如大于2mm，則用耳大神經(jīng)或腓腸神經(jīng)行移植重建；腦脊液瘺是海綿竇腫瘤手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。一般有以下四種；經(jīng)手術(shù)切口、經(jīng)蝶竇、經(jīng)咽鼓管和經(jīng)外耳道。其中以經(jīng)蝶竇者最多見。防止腦脊液瘺的關(guān)鍵是用自身脂肪組織、筋膜嚴(yán)密填塞蝶竇，封閉咽鼓管，用顳肌瓣、闊筋膜重建顱底。
[術(shù)后處理]
1. 顱神經(jīng)損傷者，尤其是三叉神經(jīng)眼支損傷的患者，注意保護(hù)角膜， 防止角膜炎。
2. 有腦脊液瘺的患者，術(shù)后早期采用半臥位，使用抗菌藥物。一般 3周后仍不愈者，需手術(shù)修補(bǔ)。
3. 術(shù)中行靜脈移植者，術(shù)后血壓控制在正常或略高�？蓱�(yīng)用阿斯匹 林或潘生丁。
惡性腫瘤或未全切的良性腫瘤，術(shù)后行放療。

海綿竇外壁的構(gòu)成：
海綿竇外壁由兩層構(gòu)成（圖3，4）：淺層是硬腦膜內(nèi)層，堅(jiān)韌致密；深層的前半部由動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)（V1）、上頜神經(jīng)（V2）和下頜神經(jīng)（V3）的神經(jīng)鞘及它們之間的膜狀結(jié)締組織構(gòu)成，深層的后半部由三叉神經(jīng)半月節(jié)及Meckel's囊的上半（內(nèi)有三叉神經(jīng)根和三叉神經(jīng)節(jié)）構(gòu)成。在Meckel's囊的內(nèi)面，有類似蛛網(wǎng)膜顆粒的物質(zhì)伸入海綿竇腔中。海綿竇外壁兩層的分離比較容易，顯微鏡下，在動眼神經(jīng)進(jìn)入海綿竇上壁之下3-4mm，切開外壁的淺層，用剝離子鈍性分離淺、深層，可以把整個淺層分離下來。海綿竇外壁深層顱神經(jīng)間的網(wǎng)狀膜有些地方可以很薄，在分離兩層時容易破裂，特別是Parkinson三角區(qū)，在活體手術(shù)中，Parkinson三角區(qū)也是海綿竇外側(cè)壁中比較薄弱之處，剝離此處易引起靜脈性出血。

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